Статьи о лечении облысения, выпадения волос и об уходе за волосами

Понимание причин андрогенетической алопеции

Virginia С. Fiedler. MD,
Профессор и Глава департамента дерматологии.
Университета Иллинойса, Чикаго.

Андрогенетическая алопеция является наиболее распространенной причиной облысения. Она вызывает огромный интерес как у производителей препаратов, применение которых научно обоснованно, так и у недобросовестных создателей «средств от всех болезней», жертвами которых становятся миллионы отчаявшихся людей, страдающих облысением. В данной статье я опишу этиопатологию, диагностику и наилучшие из имеющихся способов лечения этого неприятного состояния, которое отмечается у многих женщин в возрасте менопаузы и примерно у половины мужчин к 50-летнему возрасту.

Этиология андрогенетической алопеции

Наблюдения Hamilton позволили установить, что обычное облысение у мужчин зависит от уровня андрогенов. Это позволило создать обоснованную теорию процесса облысения как у мужчин, так и у женщин. Hamilton отметил следующие факты:

Эти данные показали, что андрогены не только влияют, но и фактически являются основной причиной обычного облысения по мужскому типу. Hamilton в дальнейшем обнаружил, что фенотипическая выраженность андрогензависимого облысения генетически обусловлена. Его наблюдения показали, что обычное облысение у мужчин на самом деле является андрогенетической алопецией.

Позднее было установлено, что обычное облысение у женщин также является андрогенетической алопецией. Ludwig предложил первую классификацию поредения волос у женщин, утверждая, что тип облысения у женщин обычно отличается от такового у мужчин, но отчасти сопровождается более выраженным диффузным поредением волос на макушке. Более подробное изучение показало, что уменьшение плотности волосяного покрова на макушке обычно представляется неоднородным. Мой опыт показывает, что поредение волос обычно начинается в области срединного пробора и постепенно распространяется латерально. Некоторые области по средней линии могут поражаться меньше, чем другие. Иногда первоначально диффузное поредение волос обнаруживается по линии роста волос и сочетается с относительно менее выраженным поредением волос на макушке. У женщин может отмечаться уменьшение размеров волос в лобно-височных углах. При тщательном изучении нескольких участков макушки обычно удается обнаружить характерные уменьшенные (короткие, тонкие, менее пигментированные) волосы, являющиеся аналогом пушковых волос по переднему краю макушки у лысеющих мужчин. Так как процесс распространяется латерально, может отмечаться вовлечение височных областей кожи головы. Редко у женщин может развиваться «мужской тип» андрогенетической алопеции и, наоборот, у мужчин может развиваться «женский тип».

Исследование уровня гормонов при андрогенетической алопеции

Фенотипическая выраженность и тяжесть выпадения волос, по всей видимости, определяется на уровне волосяных фолликулов, так как у подавляющего большинства мужчин и женщин, имеющих данную проблему, уровень циркулирующих андрогенов остается в пределах нормы. Уровень циркулирующих андрогенов у мужчин в норме высокий и не связан со скоростью и выраженностью облысения. Однако, если повышенный уровень циркулирующих андрогенов у женщин находится в норме или не высок, он может усугублять или способствовать обострению андрогенетического облысения у женщин, генетически предрасположенных к этому заболеванию. Высокий уровень свободных циркулирующих андрогенов у женщин может быть связан с их повышенной выработкой надпочечниками или яичниками или с понижением уровня глобулина, связывающего половые гормоны. Гормональные контрацептивы обычно обладают некоторой степенью андрогенной активности и, следовательно, также могут усугублять течение андрогенетической алопеции.

Патогенез

Влияние дигидротестостерона (ДГТ) на развитие андрогенетической алопеции было подробно изложено в сообщении Imperato-McGinley., обследовавших мужчин с дефицитом 5а-редуктазы (5аR). ДГТ синтезируется из тестостерона под воздействием 5аR. У мужчин с дефицитом 5аR уровень тестостерона остается нормальным либо повышается, в то время как уровень ДГТ понижается. У них развивается лобковое оволосение и волосы под мышками, но отсутствует нормальный рост волос в зоне бороды, уменьшается количество волос на висках. Эти данные свидетельствуют о том, что ДГТ вызывает развитие андрогенетической алопеции и рост волос в зоне бороды, в то время как тестостерон стимулирует рост волос в подмышечных и лобковой области. Андрогены активно метаболизируются в коже головы как у мужчин, так и женщин. Известно, что ДГТ воздействует на генетически предрасположенные волосяные фолликулы кожи головы, вызывая их прогрессирующее уменьшение и укорочение фазы анагена цикла роста волос. Эти изменения приводят к появлению характерных уменьшенных волос, описанных выше. Со временем пораженные фолликулы могут разрушаться, что подтверждается снижением плотности фолликулов, обнаруживаемой при биопсии. Как у мужчин, так и у женщин, страдающих облысением, обнаруживается повышение уровня 5aR; однако уровень 5aR приблизительно в три раза выше у мужчин, чем у женщин. В коже головы у женщин отмечается гораздо более высокий уровень ароматазы по сравнению с мужчинами. Кроме того, у женщин уровень ароматазы в коже на затылке, не подверженной облысению, приблизительно в два раза выше, по сравнению с уровнем в коже в области лба при облысении в этой зоне.

Эти данные четко указывают на то, что у мужчин имеется не только значительное повышение уровня циркулирующего свободного ДГТ, но и на то, что у них в коже головы идут местные метаболические процессы, приводящие у лиц, страдающих облысением, к значительному повышению синтеза ДГТ. У женщин отсутствует значительное повышение уровня циркулирующего свободного ДГТ, однако у них в коже головы происходит переработка небольших количеств циркулирующих андрогенов в ДГТ. Эти метаболические процессы, так же как и у мужчин, идут более активно у пациентов с облысением, по сравнению с нормой. Таким образом, и у мужчин, и у женщин местный синтез ДГТ, несомненно, является основным фактором развития андрогенной алопеции.

Некоторые факторы, возможно, способствуют развитию менее выраженного облысения у женщин по сравнению с мужчинами:

Лечение андрогенетической алопеции

Две возможные цели лечения: восстановление волосяного покрова и предотвращение выпадения волос в будущем. Выраженность облысения (т.е. плотность оставшихся волосяных фолликулов) определяет вероятность возобновления роста выпавших волос. Отбор пациентов определяет вероятность достижения целей лечения.

Лечение мужчин

Существует два препарата для лечения андрогенетической алопеции у мужчин:

Миноксидил, являясь агонистом калиевых каналов, воздействует непосредственно на волосяные фолликулы и вызывает увеличение размера фолликулов, что приводит к увеличению диаметра волосяного стержня. Препарат стимулирует и пролонгирует фазу анагена роста волос, вызывая увеличение числа и длины волос. Кроме того, миноксидил обладает дозозависимым эффектом, и более высокие концентрации препарата приводят к более быстрому и выраженному возобновлению роста выпавших волос. Обе цели лечения могут быть достигнуты при правильном отборе пациентов. Препарат не обладает гормональной активностью, и его действие на волосяные фолликулы не связано с действием на сосуды.

Финастерид является ингибитором 5аR 2 типа. Пероральный прием финастерида приводит к быстрому и заметному снижению уровня циркулирующего ДГТ без снижения уровня тестостерона. Также финастерид снижает уровень ДГТ в коже головы. Было показано, что в небольших дозах (1 мг в день) финастерид приводит к значительному снижению уровня ДГТ в коже головы у мужчин, задерживает прогрессирование облысения и способствует возобновлению роста волос. Правильный отбор пациентов так же важен при лечении финастеридом, как и при лечении миноксидилом.

Лечение для женщин

В Соединенных Штатах для лечения андрогенетической алопеции у женщин доступен только один препарат – миноксидил. Так же, как и у мужчин, миноксидил обладает дозозависимым эффектом, и при правильном отборе пациентов могут быть достигнуты обе цели лечения. Рассуждая о том, что миноксидил является единственным подходящим препаратом для лечения женщин, важно отметить, что облысение у женщин может быть вызвано комплексом факторов. Если возможно установление и устранение других вероятных причин, то лечение миноксидилом даст наилучший результат. В частности, необходима оценка правильности питания, использования лекарственных препаратов и пищевых добавок, а также наличие местных или системных воздействий, способствующих развитию облысения. Энергетическая ценность диеты должна составлять не менее 1200 калорий в день и 40 грамм белка в день. Выпадение волос в течение телогена может быть вызвано различными причинами, включая дерматит кожи головы; избыток витамина А (> 10,000 ME в день) или селена; прием гормональных контрацептивов с андрогенной активностью; прием других лекарственных средств, включая бета-блокаторы, психотропные препараты и антикоагулянты.

Лабораторные анализы должны включать полный анализ крови, тесты функционального состояния щитовидной железы и определение уровня ферритина (который не должен опускаться ниже 40 нг/дл). Тщательное исследование уровня гормональной активности показано только тем пациенткам, у которых в анамнезе отмечены нерегулярные менструации, бесплодие, кисты яичников, гирсутизм, тяжелое кистозное акне или галакторея.

Спиронолактон (100 мг/день) может оказаться эффективным дополнительным препаратом при лечении женщин постклимактерического возраста или женщин, адекватно предохраняющихся от беременности, так как препарат обладает потенциальным тератогенным действием на зародыши мужского пола. Спиронолактон обладает выраженным родством с рецептором андрогенов человека с относительной связывающей активностью, равной 67 процентам по сравнению с ДГТ. Также препарат снижает биосинтез тестостерона, что приводит к понижению уровня тестостерона в плазме.

Изменения в фолликулах при андрогенетической алопеции

Для того чтобы читатель более четко представлял себе процесс уменьшения размеров генетически предрасположенных волосяных фолликулов кожи головы, мы приводим современные представления о биологии волосяных фолликулов. В течение анагена кожный сосочек находится в активном состоянии, васкуляризированные синтезирующие образования, содержащие свободные массы клеток кожного сосочка, находятся непосредственно под клетками фолликулярного матрикса, которые пролиферируют и последовательно дифференцируются в волосяные волокна. В течение телогена кожный сосочек представляет собой неваскуляризированные, неподвижные структуры, содержащие плотные массы клеток кожного сосочка, непосредственно прилегающие к фолликулярному бугорку, который является местом прикрепления мышцы, поднимающей волос, местом, куда фолликул втягивается в течение телогена. Данные указывают на то, что эпителиальные клетки в области бугорка на самом деле являются клетками фолликулярного ствола. Клетки ствола являются циклически делящимися клетками, которые в ответ на стимуляцию роста начинают делиться и дают начало транзиторно увеличивающимся клеткам, митотический потенциал которых ограничен окончательной дифференциацией. Кожный сосочек создает стимул для дифференциации фолликулярного эпителия по типу анагена, который взаимодействует с соседними эпителиальными клетками в ходе регуляции цикла роста волос. Объем волосяного сосочка определяет размер фолликулярной матрицы и волосяного стержня. Предполагается, что начало анагена происходит, когда клетки ствола в области бугорка активируются сигналами кожного сосочка, и что дочерние транзиторно увеличивающиеся клетки формируют матрицу волосяной луковицы, и, в конце концов, дифференцированные клетки становятся волосом.

Клетки кожного сосочка содержат насыщаемые рецепторы андрогенов, число которых увеличено в андроген-чувствительных областях. Можно предположить, что андрогены связываются с рецепторами в генетически предрасположенных кожных сосочках и изменяют размер сосочка и выработку факторов роста, которые затем изменяют размер фолликула, когда он входит в фазу анагена. Кандидатами на роль системы факторов роста, обладающими подобными эффектами, являются инсулиноподобные факторы роста I и II (ИПФР1 и ИПФР2), связывающие их протеин (ИПФРСП) и рецепторы (ИПФРр). Уровень ИПФР1 in vivo может изменяться под действием андрогенов. У мышей с дефектным ИПФРр развивается уменьшенное число волосяных фолликулов, также как и у мышей с дефектными ИПФР1 и ИПФР2. Другими молекулами, участвующими в переходе терминальные/пушковые, являются ароматаза, фактор стволовых клеток и 5аR типов I и II.

Финастерид может предотвращать дальнейшее выпадение волос, но не способствует возобновлению их роста. Финастерид, потенциально обладающий тератогенным действием на зародыши мужского пола, был изучен в ходе многоцентрового исследования на женщинах в постклимактерическом периоде, страдающих андрогенетической алопецией. В связи с неэффективностью финастерида в дозе 1 мг/день, по сравнению с плацебо, исследование было прекращено по прошествии одного года. Двум женщинам в нашей клинике после завершения исследования финастерида была выполнена попытка лечения 2 % раствором миноксидила для местного применения. Обе женщины отметили выраженное восстановление утраченных волос. Третья пациентка, по указанию эндокринолога, принимала финастерид (5 мг/день) в течение шести месяцев, при этом восстановления роста волос не наблюдалось. У нее также было отмечено выраженное восстановление утраченных волос после прекращения лечения финастеридом и начала лечения 2 % раствором миноксидила для местного применения. У четвертой пациентки отмечалось выраженное восстановление роста волос при использовании 2 % раствора миноксидила для местного применения, и рост волос сохранялся на протяжении семи лет лечения миноксидилом. Ее эндокринолог рекомендовал прекратить лечение миноксидилом и начать принимать финастерид по 5 мг/день. После изменения лечения в течение нескольких месяцев у пациентки было отмечено выраженное выпадение волос. По сравнению с уровнем до начала лечения миноксидилом, плотность сохранившегося волосяного покрова уменьшилась.

Почему данные указывают на то, что финастерид неэффективен при лечении андрогенной алопеции у женщин и эффективен при лечении этого заболевания у мужчин? У мужчин, перорально принимающих финастерид, который является конкурентным ингибитором 5aR II типа, понижается уровень ДГТ как в сыворотке крови, так и в коже головы. У пациентов с дефицитом 5aR не развивается типичной для мужчин картины андрогенетической алопеции, если у них имеется только дефицит 5aR 2 типа. Оба типа 5aR могут быть выявлены иммунологическими методами в коже головы человека. Однако основной биохимически определяемой формой является 5aR 1 типа, а не 2 типа. Эти данные говорят о том, что хотя 5aR 2 типа может выявляться в коже головы человека иммунологическими методами, она может не обладать ферментной активностью. У мужчин биохимические и клинические изменения могут отражать снижение уровня циркулирующего ДГТ. Аналогичный эффект у женщин не наблюдается.

Заключение

Исследование различных эффектов финастерида в будущем позволит объяснить сходства и различия течения андрогенетической алопеции у мужчин и у женщин. После введения в клиническую практику миноксидила и финастерида в лечении наблюдается значительный прогресс.